Հաշվետվողականության ճգնաժամը
Առողջապահության ազգային ծառայության (NHS) պատմության մեջ ամենամեծ մանկաբարձական հետաքննությունը հրապարակվել է՝ մանրամասնելով Նոթինգհեմի համալսարանական հիվանդանոցների (NUH) NHS Trust-ում տասնամյա համակարգային թերությունները: Ավագ մանկաբարձ Դոննա Օքենդենի գլխավորած հետաքննությունը ընդգրկում է 2012 թվականի ապրիլից մինչև 2025 թվականի մայիս ընկած ժամանակահատվածը՝ ներգրավելով մոտ 2500 ընտանիք և 800 աշխատակից: Զեկույցը ցույց է տալիս, թե ինչպես են հիվանդանոցային համակարգի բոլոր մակարդակներում առկա թերությունները հանգեցրել նորածինների կանխարգելելի մահվան և մայրերի առողջությանը հասցրել անդառնալի վնասներ:
Բացահայտումները տեղի են ունենում այն ժամանակ, երբ հիվանդանոցային համակարգը բախվում է իրավական և քրեական լուրջ հետաքննությունների: Նոթինգհեմշիրի ոստիկանությունը ներկայումս վարում է «Operation Perth» անվանումով քրեական հետաքննություն, որը ներառում է կորպորատիվ սպանության գործը: Բացի այդ, վերջերս ձերբակալություններ են կատարվել հիվանդանոցի դիահերձարանի աշխատանքներում առկա խախտումների վերաբերյալ:
Մարդկային կորուստներն ու համակարգային ձախողումները
Շատ ընտանիքների համար այս զեկույցը ճշմարտության հասնելու իրենց պայքարի երկար սպասված հաստատումն է: Ջեք և Սառա Հոքինսները, որոնց դուստրը՝ Հարիեթը, մահացած էր ծնվել 2016 թվականին, հիվանդանոցի գործունեության կոշտ քննադատներից են: Նրանց դեպքը, որը սկզբում ներկայացվել էր որպես վարակի հետևանք, ավելի ուշ արտաքին հետաքննության կողմից որակվեց որպես «գրեթե անկասկած կանխարգելելի»:
«Մենք ունենք մահացած երեխա, և նա, ըստ էության, սպանվել է NHS-ի կողմից, որոնք գիտեին, որ երեխաներ են մահանում, բայց պարզապես չեն ասել մեզ», – ասել է Ջեք Հոքինսը: Հիվանդանոցային համակարգը արդեն ավելի քան 100 միլիոն ֆունտ ստերլինգ է վճարել փոխհատուցումների և տուգանքների տեսքով:
Վերլուծություն՝ կառուցվածքային բարեփոխումների անհրաժեշտությունը
Օքենդենի զեկույցը ավելին է, քան կլինիկական սխալների ամփոփում. այն քննադատություն է մի մշակույթի, որը հիվանդի անվտանգությունից վեր է դասել հաստատության հեղինակությունը: Նոթինգհեմի, ինչպես և Շրուսբերիի ու Թելֆորդի նախորդ զեկույցների հիմնական թեման ընտանիքներին չլսելու խնդիրն է: Օքենդենը նշել է, որ իր աշխատանքը կշարունակվի նաև զեկույցի հրապարակումից հետո՝ վերահսկելու առաջընթացը՝ ընդգծելով, որ «կանանց և ընտանիքներին լսելը անհրաժեշտ է անվտանգ և կարեկից մանկաբարձական ծառայություններ մատուցելու համար»:
Այնուամենայնիվ, ձախողումների մասշտաբը հիմնարար հարցեր է առաջացնում կարգավորող մարմինների արդյունավետության վերաբերյալ: Առանց անհատական պատասխանատվության և արմատական թափանցիկության, վնասների շրջափուլը մնում է NHS-ի հանդեպ հանրային վստահության մշտական սպառնալիք: